Um menino de dois anos morreu após receber uma dose de potássio dez vezes maior do que a prescrita, porque sua receita médica estava incompleta (faltava uma vírgula decimal). O processo movido por sua mãe também alega que alertas do sistema foram ignorados e houve atrasos críticos no atendimento de emergência. O caso ocorreu no estado da Flórida, nos Estados Unidos, em março de 2024, e veio à tona recentemente com a apresentação da ação judicial iniciada pelos pais da criança. De acordo com os autos do processo, o menino havia sido transferido para uma segunda unidade de saúde para receber cuidados especializados após sofrer uma infecção viral com hipocalemia. Foi nesse contexto que o erro de prescrição que supostamente causou a overdose teria ocorrido. Segundo a denúncia, o desaparecimento de uma vírgula na receita alterou a dosagem de 1,5 mmol de potássio para 15 mmol, duas vezes ao dia. A mãe afirma que o médico iniciou o tratamento com uma dose anterior, mas a transcrição no sistema acabou prescrevendo uma quantidade excessiva que ninguém corrigiu. O processo alega ainda que o sistema de alerta do hospital avisou sobre a overdose, mas a administração não foi interrompida. A criança recebeu duas doses do suplemento; e minutos após a segunda dose, sofreu uma parada cardíaca. Um procedimento de urgência crítica para atender a parada cardiorrespiratória (PCR) foi acionado, mas o processo judicial descreve atrasos e várias tentativas frustradas de intubação. O coração da criança voltou a bater espontaneamente após a reanimação, embora o período sem oxigênio pudesse ter causado danos neurológicos irreversíveis. A criança foi levada para a UTI e colocada em ventilação mecânica. Nas duas semanas seguintes, apresentou convulsões e complicações associadas ao seu estado crítico. A família decidiu desligar os aparelhos de suporte à vida em 18 de março de 2024. Segundo os autores da ação, a sequência de erros — desde a prescrição médica incorreta até a omissão de verificações de segurança — impediu a recuperação da criança da infecção viral inicial. O documento enfatiza que o dano cerebral resultou da overdose e da hipóxia sofrida durante o atendimento à crise. O relatório judicial acrescenta detalhes clínicos da admissão da criança: ela pesava 9,5 quilos e apresentava baixos níveis de potássio, o que justificava a necessidade de suplementação, mas não na quantidade efetivamente administrada. Portanto, o processo alega responsabilidade por parte do médico, da equipe médica e da farmácia do hospital. O caso reabriu o debate sobre erros de medicação e a importância dos sistemas de verificação em ambientes digitais: uma vírgula omitida e alertas ignorados foram suficientes para transformar uma indicação terapêutica em um desfecho fatal, segundo a alegação da família em seu processo.