« les Américains mangent et vivent comme s’ils avaient l’assurance maladie gratuite »
J’ai lu ou entendu, un jour, cette phrase
> _«_ les Américains mangent et vivent comme s’ils avaient l’assurance maladie gratuite _»_
et depuis, elle me hante (ici, “ _américain_ ” est utilisé abusivement au sens “ _états-unien_ “). J’y repense souvent, parfois en souriant, parfois en ressentant un malaise dérangeant… Car il y a un fond de vérité qu’on peut tous constater : comment un pays sans système de soin universel, où la moindre hospitalisation peut ruiner une famille, peut-il présenter des comportements de santé (en particulier quand on voit la manière dont les américains se nourrissent) aussi risqués, aussi désinvoltes, aussi destructeurs ? Oui, c’est intrigant, les États-Unis combinent le système de soins le plus cher du monde et certains des pire indicateurs sociaux de santé parmi les pays riches. Comme l’écrivent Anne Case et Angus Deaton,
> _“terrible diets, smoking, obesity, opioids, and a frayed social fabric”_ (p. 53) (« des régimes alimentaires délétères, le tabac, l’obésité, les opioïdes, et un tissu social en lambeaux »)
Ce n’est pas seulement une liste de maux. C’est une description d’un pays où les comportements semblent indifférents aux risques sanitaires, comme si les soins étaient accessibles, abordables, garantis. Or ils ne le sont pas. Ce décalage, entre vulnérabilité médicale et insouciance apparente, constitue l’une énigme fascinante. Et il me semble que ce n’est pas un paradoxe, c’est un système.
## **Le système de santé américain : un marché sans prix ni protections**
L’absence de prévention, la complexité bureaucratique et le coût exorbitant des soins constituent le socle du système. Elisabeth Rosenthal résume cette réalité dans une formule qui a été sans cesse montrée depuis, à force d’exemples tous plus surréalistes les uns que les autres,
> _“In no other industry do prices vary so widely for the same service.”_ (ch. 1) (« Dans aucun autre secteur les prix ne varient autant pour un service identique. »)
La fragmentation du marché conduit à une situation où le prix réel des soins est inconnaissable. Pour deux patients assurés, un IRM peut coûter 400 dollars ou 4 000 dollars ; un passage aux urgences, 500 dollars ou 12 000 dollars. Les États-Unis ont ainsi inventé une économie sanitaire sans prix — ou plutôt, avec une infinité de prix simultanés.
Cette incertitude est si profonde qu’elle rend la prévention presque impossible : comment aller consulter pour un début de diabète, un souffle cardiaque, ou un dépistage mental, quand la facture potentielle peut engloutir trois mois de salaire ? L’accès aux soins devient un risque en soi, ce qui pousse nombre de patients à retarder jusqu’au dernier moment. Case & Deaton montrent que, dans ce système, l’espérance de vie a cessé d’augmenter, au point que :
> _“mortality rates were rising for a large segment of the population”_ (p. 7) (« les taux de mortalité augmentaient pour une large part de la population »)
Une aberration pour un pays aussi riche. Mais l’économie de la santé américaine n’est pas conçue pour prévenir. Elle est conçue pour facturer.
## **Pourquoi des comportements de santé aussi risqués ?**
On pourrait penser que les individus, conscients du prix du système, adopteraient un mode de vie exemplaire (alimentation saine, activité physique régulière, sobriété). Mais, à l’échelle du pays, c’est le contraire. Pourquoi ? La réponse tient dans les déterminants sociaux de la santé, que Michael Marmot résume magnifiquement
> _“What really matters in our lives […] has a profound impact on our health.”_ (p. 10) (« Ce qui importe réellement dans nos vies […] a un impact profond sur notre santé. »)
Autrement dit : ce ne sont pas les comportements qui font la santé, mais les conditions de vie qui font les comportements. Les travaux de Wilkinson & Pickett dans _The spirit level_ et _The inner level:_ montrent que les inégalités creusent la méfiance sociale, le stress psychologique, l’anxiété de statut, les comportements compensatoires (alcool, sédentarité, addiction), et même les maladies mentales. Dans _The spirit level_, les auteurs écrivent :
> _“Health and social problems are worse in more unequal countries.”_ (p. 14) (« Les problèmes sociaux et de santé sont plus graves dans les pays les plus inégalitaires. »)
Les États-Unis sont l’exemple extrême : plus d’inégalités, plus de stress, plus de comportements de fuite et de compensation. Case & Deaton montrent que l’effondrement industriel a brisé les communautés, détruit les identités sociales et érodé la confiance. Ils notent :
> _“People cannot find meaning in their lives when the pillars that once supported them have collapsed.”_ (p. 96) (« Les gens ne peuvent plus donner un sens à leur vie lorsque les piliers qui les soutenaient se sont effondrés. »)
Sans sens, la santé devient un horizon abstrait. Le plaisir immédiat (aliment gras et sucrés, alcool, opioïdes) triomphe du long terme.
## **Le cœur du problème : la perte de contrôle sur sa vie**
La clé de voûte des inégalités sociales et de la santé se résume à un mot , “contrôle”. Michael Marmot, dans _Status syndrome_, développe cette idée essentielle : la position sociale est un prédicteur majeur de santé, non pas parce qu’elle modifie l’accès aux soins, mais parce qu’elle modifie le degré de contrôle sur sa propre vie. Il écrit :
> _“Where you stand in the social hierarchy profoundly affects your chances of getting ill and dying early.”_ (p. 1) (« Là où vous vous situez dans la hiérarchie sociale détermine profondément vos chances de tomber malade et de mourir jeune. »)
Or les individus en bas de l’échelle sociale subissent davantage l’incertitude, ont moins de marges de manœuvre, sont exposés à des environnements plus toxiques, et accumulent un stress chronique aux effets biologiques mesurables. Dans un système où le coût des soins est un risque supplémentaire, la perte de contrôle devient totale : on ne contrôle ni son emploi, ni ses revenus, ni ses soins, ni sa trajectoire. Dans _Unequal lives_, Hilary Graham rappelle que les inégalités de santé ne sont pas seulement des différences biologiques, mais
> “ _two sides of the same coin_ ” (« deux faces d’une même pièce ») (p. 12)
Les inégalités sociales engendrent des inégalités de santé, et des dernières tendent à reproduire des inégalités sociales. Ainsi se referme le piège
## **Comment les inégalités façonnent physiquement et psychologiquement les comportements**
Wilkinson & Pickett vont plus loin : les inégalités ne se contentent pas d’affecter la santé ; elles affectent la psychologie collective, ce qu’ils appellent “l’évaluative threat”, la menace sociale permanente du jugement. Dans ___The inner level_, ils montrent que :
> _“Inequality gets under our skin.”_ (p. 3) (« L’inégalité pénètre sous notre peau. »)
Les données qu’ils compilent démontrent que dans les sociétés inégalitaires la prévalence de la dépression augmente, l’anxiété sociale explose, les troubles de santé mentale doublent ou triplent, la confiance interpersonnelle s’effondre, et les comportements d’auto-compensation (consommation, dépendances, endettement) se multiplient. Ces transformations psychologiques ne sont pas des pathologies individuelles, mais des réactions adaptatives à un environnement stressant. L’inégalité devient un climat mental.
Elle produit une société où l’alimentation malsaine, la sédentarité, l’alcool ou les opioïdes apparaissent comme les seuls amortisseurs disponibles. Et ces comportements, loin d’être irrationnels, deviennent presque logiques au sein d’un système où la santé n’est pas soutenue, où la prévention est inaccessible, et où la vie quotidienne exerce une pression psychologique permanente.
## **La pauvreté, le jugement et les comportements de santé : ce que la sociologie montre vraiment**
Les malentendus sur les comportements de santé sont anciens : on accuse souvent les individus défavorisés de “mauvais choix”, d’irresponsabilité ou d’absence de discipline. La sociologie contemporaine montre que ces idées sont fausses. Denis Colombi, dans _Où va l’argent des pauvres ?_, documente comment la société juge les dépenses des plus modestes sans jamais chercher à les comprendre. Il montre que l’on projette souvent sur les pauvres des normes de gestion bourgeoises inadaptées à leur situation :
> _“On projette ainsi sur l’argent des pauvres des catégories… qui sont celles des classes moyennes et supérieures.”_ (p. 13)
Les comportements “irrationnels” s’expliquent en réalité par l’incertitude, par le stress, par l’imprévisibilité des revenus, par la rareté des ressources, par l’absence de contrôle sur le futur. Autrement dit, les comportements jugés “mauvais” sont souvent des stratégies rationnelles dans des environnements irrationnels. Les comportements de santé ne sont donc jamais de simples choix. Ils sont les produits de structures.
## **Les _deaths of despair_ : quand le modèle social tue**
Ce glissement (de l’individu vers la structure) est central pour comprendre l’épidémie de _deaths of despair_ identifiée par Case & Deaton : suicides, overdoses, alcool. Les auteurs écrivent :
> _“Despair is not just a personal matter; it is a disease of societies.”_ (p. 5) (« Le désespoir n’est pas seulement une affaire individuelle ; c’est une maladie des sociétés. »)
Le désespoir apparaît lorsque les sociétés ne permettent plus à leurs citoyens de se projeter dans l’avenir. Il n’est pas une pathologie mentale individuelle : il est un diagnostic collectif. Le fait que les États-Unis voient leur espérance de vie reculer pour certaines populations n’est pas seulement une statistique : c’est un diagnostic social, celui d’un pays où les individus ont perdu le contrôle de leur destin. Dans ces conditions, les comportements à risque ne sont plus une énigme. Ils sont une réponse.
# **L’indignité d’un système et la fascination qu’il continue d’exercer**
Pour conclure, si l’expression (ou la pseudo citation)
> _«_ les Américains mangent et vivent comme s’ils avaient l’assurance maladie gratuite _»_
frappe les esprits, c’est peut-être parce qu’elle détourne l’attention de l’endroit où elle devrait se porter. Ce “paradoxe américain” n’est pas dans les comportements des individus. Il est dans le comportement des institutions censées protéger, et qui, aux États-Unis, ne protègent plus personne.
Il est difficile d’évoquer la santé américaine sans parler du rôle des assureurs, qui ne sont pas de simples “intermédiaires” : ils sont devenus les gardiens idéologiques du système, ceux qui justifient l’injustifiable à coups d’équations, de modèles de scoring, d’algorithmes de sélection et de primes croissantes. Dans _An American sickness_, Elisabeth Rosenthal décrit ces pratiques avec une précision chirurgicale :
> _« Insurers are not neutral brokers; they are profit-driven entities with every incentive to deny, restrict or delay care. »_ (« Les assureurs ne sont pas des intermédiaires neutres ; ce sont des entités motivées par le profit, incitées à refuser, restreindre ou retarder les soins. »)
Cette logique ne se cache plus : elle structure tout. Les actuaires des grandes compagnies (qui devraient être les gardiens de la mutualisation et de l’équité probabiliste) sont devenus les ingénieurs de la fragmentation du risque, concevant des produits de plus en plus segmentés, des exclusions toujours plus fines, des franchises toujours plus élevées. Leur art (autrefois un outil de justice statistique) s’est transformé en une mécanique de tri social. Lorsque, récemment, certaines compagnies ont commencé à exclure explicitement des risques liés à l’intelligence artificielle ou à multiplier les clauses d’exclusion comportementale, elles ont confirmé ce que tout observateur honnête savait déjà : l’assurance santé américaine n’est plus un pacte social, mais une industrie de la sélection.
Et pendant ce temps, le pays s’enfonce dans une crise sanitaire et sociale qui n’a plus d’équivalent dans le monde développé : baisse de l’espérance de vie, épidémie de dépendances, effondrement du bien-être psychologique, creusement des inégalités. Ce qui rend la situation encore plus sidérante, c’est qu’un tel système, largement reconnu comme défaillant par ceux qui l’étudient, continue d’être admiré au-delà des États-Unis. Des dirigeants économiques, des éditorialistes, parfois même des responsables politiques européens, regardent l’Amérique et y voient un “modèle d’efficience” ou un “incitatif à la responsabilité individuelle”. On ne sait s’il faut s’en étonner ou s’en effrayer.
Car ce qu’ils admirent, ce ne sont pas les résultats (catastrophiques) mais l’idéologie : celle qui fait de la santé un bien privé, de la maladie une faute individuelle, du soin une marchandise, et du risque un produit financier. Celle qui confond choix avec liberté, précarité avec mérite, souffrance avec incitation. Pourtant, les faits s’imposent, massifs, têtus : plus un système de santé est inégalitaire, plus il est coûteux, inefficace, violent dans ses effets. Wilkinson & Pickett l’ont démontré :
> _“Health and social problems are worse in more unequal countries.”_ (p. 14)
Et Marmot, Graham, Case & Deaton, Colombi, tous convergent : ce n’est pas le comportement des individus qui produit la mauvaise santé ce sont les structures sociales, les institutions, les conditions de vie, et les inégalités. Qu’un tel modèle puisse encore fasciner, malgré les données, malgré les morts, malgré les ravages humains, dit quelque chose de troublant sur notre époque :une époque où l’idéologie économique a parfois plus de poids que l’évidence, où certaines élites préfèrent admirer l’ordre plutôt que le soin, où l’on confond discipline financière et santé publique, et où la souffrance peut être interprétée comme une preuve de moralité plutôt qu’un signe d’injustice. Il y a pourtant une conclusion simple, irréfutable, presque brutale : l’Amérique ne souffre pas parce que les individus feraient de “mauvais choix”, l’Amérique souffre parce que son système de santé (et les institutions qui le défendent) ne considère plus la santé comme un bien commun. Et voir ce modèle continuer de susciter de l’admiration… est peut-être le signe le plus inquiétant de tous.
**Case, A., & Deaton, A.** (2020). _Deaths of despair and the future of capitalism_. Princeton University Press.
**Colombi, D.** (2020). _Où va l’argent des pauvres ?_ Payot.
**Colombi, D.** (2021). _Pourquoi sommes-nous capitalistes malgré nous ?_ Payot.
**Graham, H.** (2007). _Unequal lives: Health and socio-economic inequalities_. Open University Press.
**Marmot, M.** (2004). _Status syndrome: How your social standing directly affects your health and life expectancy_. Bloomsbury.
**Marmot, M.** (2015). _The health gap: The challenge of an unequal world_. Bloomsbury.
**Pickett, K., & Wilkinson, R.** (2018). _The inner level: How more equal societies reduce stress, restore sanity and improve everyone’s well-being_. Penguin Books.
**Rosenthal, E.** (2017). _An American sickness: How healthcare became big business and how you can take it back_. Penguin Press.
**Wilkinson, R., & Pickett, K.** (2009). _The spirit level: Why more equal societies almost always do better_. Allen Lane.
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Arthur Charpentier (November 26, 2025). « les Américains mangent et vivent comme s’ils avaient l’assurance maladie gratuite ». _Freakonometrics_. Retrieved November 28, 2025 from https://doi.org/10.58079/157lf
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